ASOCIACIÓN EMÉRITOS IBM                        G80840325

  Pio Baroja, 10 28009 - Madrid   Tel: 91-574-49-61      Email: ibmemeritos@terra.es

                             SOLICITUD DE ALTA Y AUTORIZACIÓN PARA COBRO DE CUOTAS

                (Cumplimentar a máquina o con letras de imprenta todos los datos solicitados)


    1er Apellido : _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ _ _ _ _ _ _                                                

     2º Apellido :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

          Nombre :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _          N.I.F. o D.N.I.:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 

       Dirección :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

   Código Postal :_ _ _ _ _   Población :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _

       Provincia :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _        Fax :  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 

 Tel. Particular : _ _ _ _ _ _ _ _ _               Tel.(otro) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 

          E mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ @_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

  Participar en el YahooGroup : Si: _  No: _         Recibir el boletín en PDF: Si: _  No: _

  Datos bancarios del interesado : Código Cuenta Cliente :  _ _ _ _  _ _ _ _  _ _  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                                                            ENTIDAD  OFICINA  DC    NÚMERO DE CUENTA 

  Nombre del Banco o Caja :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

  Dirección Sucursal :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

  Código Postal : _ _ _ _ _ Población :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _    Provincia :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _


  Muy Srs. Mios:
                 Ruego abonen hasta nueva orden y con cargo a la cuenta de referencia, de la que soy titular 
  en su entidad, los recibos que le serán presentados al cobro por la ASOCIACIÓN EMÉRITOS IBM.

  Sin otro particular le saluda atentamente,

  Fecha de esta solicitud _ _  _ _  _ _ _ _      Firma del interesado  . . . . . . . . 

  En IBM Nº Empleado IBM : _ _ _ _ _   Años de Antigüedad :  _ _    Fecha de baja IBM : _ _  _ _  _ _ _ _ 

  Deseo colaborar con la Junta de Gobierno de la Asociación :     Si: _  NO : _

  Esta información es necesaria en caso de ser pensionista IBM

  Datos del conyuge :  Nombre      :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

  1er Apellido:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

  2º Apellido :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _


  Con la primera Cuota Anual se cobrarán 13,00 (trece) EUROS de Inscripción

  En caso de no atender por mi parte al pago de la cuota anual acordada por la Asamblea General se entenderá
  que la presente cantidad es un donativo para esta Asociación

  Una vez cumplimentada la solicitud remitirla a la ASOCIACIÓN EMÉRITOS IBM - Pio Baroja, 10 - 28009 - Madrid